Odbor likvidace pojistných událostí v Pojišťovně VZP a.s. (PVZP) je úsek, který řídí zpracování nahlášených nároků pojištěných a likvidaci a vyřizování pojistných událostí. Tento odbor je nezbytnou součástí činnosti každé pojišťovny a jednou z jejích klíčových funkcí. Dobře vedené oddělení likvidace pojistných událostí je klíčem ke spokojenosti klientů a současně dobrým ekonomickým výsledkům společnosti.
Nejsou to ovšem jen čísla a částky odpovídající náhrady, ale společně s produktovými odbory a obchodní službou především dlouhodobý vztah s klientem a udržení jeho důvěry. Pojišťovna totiž funguje opačně – pokud si v obchodě koupíte a zaplatíte nějaký produkt, máte jeho užitnou hodnotu ihned k dispozici. V pojišťovně si produkt zakoupíte, ale jeho význam oceníte až v okamžiku, kdy nastane nějaká nepříznivá událost, na kterou se pojištění vztahuje.
Nároky na znalosti se zvyšují
Základní fungování procesů likvidace je v principu stejné jako po celá desetiletí a na osvědčených postupech staví svou práci všichni skuteční odborníci na pojistné události. Mohlo by se zdát, že vyřízení události je rutinní a jednoduchý proces. Ovšem některé typy nároků, s nimiž se v současnosti setkáváme, jsou poněkud odlišné, například v oblastech souvisejících s kybernetickými riziky a profesní odpovědností, zejména v oblasti pojištění vozidel či lékařské péče atd. Tato a další pole působnosti jsou stále složitější, a aby byla odpovědně vyřešena, vyžadují i vyšší úroveň specializovaných odborných znalostí, a to i u externích spolupracovníků, jako jsou samostatní likvidátoři či znalci. Jednoduše řešeno, žádné dvě škody nejsou stejné a každá vyžaduje individuální přístup. Kromě toho pojišťovna čelí i nárokům neoprávněným, které musí identifikovat a oddělit je od požadavků poctivých klientů. K tomu vyžaduje další specializované funkce, které tyto případy řeší.
Pacienti a lékaři
V posledních letech v PVZP sledujeme výrazný nárůst požadavků na náhradu újmy způsobené poškozeným při poskytování péče ve zdravotnických zařízeních. Nejde přitom jen o jejich počet, ale i o jednotlivé složky nároků a jejich výši. Pacienti často přicházejí do zdravotnických zařízení s jistým očekáváním, jak budou jejich potíže léčeny, resp. vyléčeny, a s jiným než stoprocentním výsledkem nepočítají. Někdy pak dochází k situaci, že komplikace při léčbě nebo výsledný efekt, který je odlišný od jejich očekávání, považují za neposkytnutí zdravotní péče na náležité úrovni, a to i přesto, že byli před léčbou nebo zákrokem seznámeni s možnými riziky a komplikacemi formou tzv. informovaného souhlasu s poskytovanou zdravotní péčí. Když nastanou komplikace, odpovědnost hledají logicky u lékařů. Nároky na náhradu újmy jsou však vůči zdravotnickým zařízením nezřídka vznášeny bez jakéhokoliv odborného podkladu, zejména pokud jde o výši odškodnění. Často se bohužel setkáváme i s tím, že nárok je sice doložen odborným posudkem, ale zdravotní péče je posouzena retrospektivním úhlem pohledu (ex post), a nikoliv prospektivním (ex ante). Zjednodušeně řečeno – má být posuzováno, zda v konkrétní situaci rozhodl lékař správně a postupoval tak, jak měl, tj. na náležité odborné úrovni, podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů (lege artis). Pak je věc obvykle předmětem soudního řízení a je na soudu, aby rozhodl, zda je nárok oprávněný.
Pooperační stavy
Dalším problémem jsou nároky poškozených v případech operačních zákroků, kdy pacienti již předtím dlouhodobě trpěli různými chronickými onemocněními. Někdy u takových případů – zejména pokud jde o komplikovanější zákrok s delší následnou léčbou – dochází ke zhoršení původního stavu. Přičítání komplikací souvisejících s předchozím zdravotním stavem zdravotnickému zařízení, které operační výkon provádělo, je bohužel rovněž časté, a dokazování příčinné souvislosti (nebo naopak) velmi zdlouhavé a časově náročné. Většinou jsou i tyto případy řešeny soudní cestou.
Další nemajetkové újmy
Samostatnou kapitolou jsou tzv. další nemajetkové újmy, jejichž náhrada je v poslední době vedle náhrad bolestného a ztížení společenského uplatnění téměř pravidlem. V jakých konkrétních případech lze hovořit o další nemajetkové újmě, to postupně vymezuje judikatura. Ta jasně stanoví, že určitou míru nepohodlí, stresu či obtíží spojených s utrpěnou zdravotní újmou, souvisí-li běžně s vytrpěnou bolestí, je třeba odškodnit v rámci bolestného (tzv. bolest v širším smyslu). Další nemajetkovou újmou tedy nemůže být určitý diskomfort z důvodu hospitalizace, omezení samostatnosti, obava z lékařských zákroků apod.
Předcházení nákladným sporům
Velkým problémem v poslední době je nedostatek znalců pro oblast stanovení nemateriální újmy na zdraví. Lékaři z různých důvodů nemají o výkon této činnosti zájem a nemálo kvalitních znalců svoji činnost pozastavuje nebo končí. S tímto problémem se potýkají nejen pojišťovny, ale i policejní orgány a soudy. V této oblasti hrozí do budoucna vážné potíže, které budou muset být systematicky řešeny, neboť rozhodovací činnost na základě znaleckých posudků je pro mnoho institucí zcela zásadní.
Samozřejmě řešíme i oprávněné nároky na náhradu újmy, neboť i při poskytování zdravotní péče dochází k pochybením, někdy bohužel s fatálními následky. V takových případech se velmi aktivně snažíme událost co nejdříve vyřešit za úzké spolupráce jak se zdravotnickým zařízením, tak i s poškozenými, abychom předešli zdlouhavým a nákladným soudním sporům a aby poškození dostali adekvátní náhradu újmy, která jim vznikla.
V této souvislosti stojí za zmínku srovnání se zahraničím. V části naší veřejnosti ještě stále převládá názor, že v zemích západní Evropy jsou částky odškodnění nesrovnatelně vyšší, než je tomu v Česku, ale opak je pravdou. Nemajetkové újmy se posuzují individuálně dle okolností případu a osoby poškozeného a dosahují většinou maximálně několika desítek tisíc eur.
O POJIŠŤOVNĚ
PVZP je univerzální pojišťovnou, nabízející pojištění počínaje oblastí zdraví a rodiny přes pojištění majetku až po podnikání. Má 25 let zkušeností se zdravotním pojištěním a je v tomto směru nezastupitelná.
Byla první, která nabízela pojištění léčebných výloh v rámci cestovního pojištění, a jedinou erudovanou pojišťovnou v rámci zdravotního pojištění cizinců. V současné době zaujímá významné místo na trhu v oblasti pojištění majetku a profesní odpovědnosti zdravotnických zařízení, ambulantních lékařů a farmaceutů. Mezi další poptávaná pojištění od PVZP patří povinné ručení, havarijní pojištění, pojištění odpovědnosti a majetku fyzických osob, úrazové pojištění, pojištění závažných onemocnění a pojištění podnikatelských rizik.
Zajímavostí je, že PVZP jako jediná na českém trhu vrací prostředky zpět do veřejného rozpočtu, protože jejím jediným akcionářem je VZP ČR. Tím je jedinou pojišťovnou, která chrání veřejné rozpočty.
Více informací o PVZP najdete na www.pvzp.cz.
reklama
